A infeção nosocomial e a engenharia hospitalar

• 06 julho 2018, sexta-feira
• Controlo de InfeçãoGestãoInstalações

A infeção nosocomial em geral e a doença dos legionários em particular são problemas que assumem particular relevância em hospitais, mas que também devem ser tidos em consideração em hotéis e outros estabelecimentos recebendo público, para além de diversas outras infraestruturas públicas e privadas, incluindo as industriais.

A vertente da gestão dos ativos físicos e da sua manutenção assume um papel estratégico no controlo e mitigação da ocorrência deste tipo de eventos.

Neste âmbito, a Engenharia, nas suas vertentes de manutenção e hospitalar, assume um papel particularmente relevante na garantia da qualidade dos utentes, designadamente na diminuição do tempo de permanência de internamento de um utente num hospital e, por consequência, da maior racionalização dos custos do Serviço Nacional de Saúde.

Sendo estes aspetos tidos como estratégicos, importa equacionar o ponto de situação do que se passa em Portugal e avaliar o posicionamento do nosso País em relação aos considerados como praticando serviços de excelência e o que falta fazer para que Portugal possa ombrear com os de referência.

Estes são os aspetos discutidos ao longo do artigo que, para além de um diagnóstico baseado nas referências publicadas, ousa apresentar propostas de melhoria numa perspetiva estruturante de longo prazo.

Palavras-chave 

Infeção nosocomial; septicemia; doença dos legionários; engenharia hospitalar; manutenção; planeamento.

Enquadramento global

De acordo com Ducel et al. (2002), uma infeção nosocomial, ou “infeção adquirida no hospital” ou ainda “infeção hospitalar”, é definida como:

• “Uma infeção adquirida no hospital por um doente que foi internado por outra razão que não essa infeção. Uma infeção que ocorre num doente internado num hospital, ou noutra instituição de saúde, e que não estava presente, nem em incubação, à data da admissão. Estão incluídas as infeções adquiridas no hospital que se detetam após a alta, assim como infeções ocupacionais nos profissionais de saúde”.

Ducel et al. (2002) referem que um inquérito de prevalência levado a efeito pela Organização Mundial de Saúde (OMS) em 55 hospitais de 14 países, que representavam quatro regiões da OMS (Organização Mundial de Saúde), (Europa, Mediterrâneo Oriental, Sudeste Asiático e Pacífico Ocidental), mostrou que uma média de 8,7% dos doentes hospitalizados contraíam infeções nosocomiais. Em cada momento, mais de 1,4 milhões de pessoas em todo o mundo sofrem de complicações infecciosas adquiridas no hospital. As frequências mais elevadas de infeções nosocomiais foram identificadas em hospitais do Mediterrâneo Oriental e do Sudeste Asiático (11,8% e 10,0%, respetivamente), com prevalências de 7,7 e 9,0%, respetivamente na Europa e no Pacífico Ocidental.

Continuando a referir o mesmo documento, este menciona que as infeções nosocomiais são uma das principais causas de morte. Os custos económicos associados a estas são consideráveis, sendo o prolongamento do internamento o que mais contribui para estes custos. Este documento refere um estudo, na sua bibliografia, que indica que o aumento na demora média da hospitalização de doentes com infeção do local cirúrgico foi de 8,2 dias, variando de 3 dias na cirurgia ginecológica a 9,9 para a cirurgia geral, e de 19,8 dias para a cirurgia ortopédica. Os internamentos prolongados não só aumentam os custos diretos dos doentes e ou dos pagadores, como também os custos indiretos devidos a perda de produtividade. O aumento da utilização de fármacos, a necessidade de isolamento e o recurso a ulteriores estudos laboratoriais e outros meios diagnósticos também contribuem para os custos.

A infeção nosocomial favorece o desequilíbrio entre os recursos atribuídos aos cuidados primários e secundários de saúde, através do desvio de fundos, já de si escassos, para a gestão de problemas potencialmente evitáveis.

Adicionalmente, a idade cada vez mais avançada dos doentes e o aumento da prevalência de doenças crónicas nos doentes internados, assim como o maior recurso a procedimentos diagnósticos e terapêuticos que afetam as defesas do hospedeiro levarão, no futuro, a uma pressão continuada nas infeções nosocomiais. Os microrganismos causadores de infeções nosocomiais podem ser transmitidos à comunidade através de doentes que tiveram alta, dos profissionais de saúde e de visitas. Se estes microrganismos forem multirresistentes, podem causar doenças significativas na comunidade.

Fig. 1 – Infeção Nosocomial versus Engenharia

A sepsia ou septicemia é um importante problema hospitalar, representando a décima causa de morte nos países industrializados e a principal causa de morte nas Unidades de Cuidados Intensivos (UCI), (Vincent et al., 2007).

Vincent et al. (2007) refere outros estudos que chegaram aos seguintes resultados:

• Angus et. al. (2001) analisaram mais de seis milhões de registos de alta hospitalar de sete estados nos EUA e estimaram que 751.000 casos de septicemia grave ocorrem anualmente nos EUA, com uma taxa de mortalidade de 28,6%, levando a custos médios por utente de 22.100USD;
• Martin et al. (2) reviram os dados de alta de 750 milhões de internamentos nos Estados Unidos ao longo de um período de 22 anos e identificaram 10.319.418 casos de septicemia, com um aumento na sua frequência de 82,7 casos por cada 100.000 pessoas em 1979 para 240,4 casos por 100.000 pessoas em 2000;
• Alberti et. al. (2002) examinaram 14.364 pacientes em seis países Europeus e no Canadá, com mais de 4500 episódios infecciosos documentados, e relataram uma taxa de mortalidade hospitalar de 16,9% para pacientes não infetados, e de 53,6% para pacientes que tiveram episódios repetidos de infeção durante a UCI;
• Padkin et al. (2003) avaliou dados de 56.673 internamentos em UCI do Reino Unido, tendo constatado que 27,1% dos pacientes atendiam a critérios de septicemia severos nas primeiras 24 horas de admissão e que esses pacientes usavam 45% da UCI e de 33% dos dias do hospital usado para todas as admissões da UCI;
• Brun-Buisson et al. (2002) relatou os resultados do estudo designado por EpiSepsis envolvendo todos os pacientes com septicemia admitidos numa das 206 UTI francesas durante um período de duas semanas em 2001. De 3.738 admissões, 546 (14,6%) apresentaram septicemia grave ou choque sético durante a estadia, dos quais 30% foram adquiridos na UCI. A taxa de mortalidade hospitalar para pacientes com septicemia grave / choque sético foi de 42%. Esses autores relataram um aumento na incidência de septicemia em comparação com um estudo similar realizado 10 anos antes, mas com uma queda na taxa de mortalidade (de 56 para 42%). Na Austrália e na Nova Zelândia, a incidência de septicemia grave numa população de 5.878 pacientes internados em 23 UCI foi de 11,8%, com uma taxa de mortalidade hospitalar de 37,5%.

Algumas vertentes da Infeção Hospitalar

Infeção Nosocomial

O Jornal Público, em 15 de março de 2016, afirma que: “…as mortes associadas às infeções em internamentos - que atingiram 4606 casos em 2013, ou seja, mais de 12 por dia - são uma causa de preocupação para os responsáveis da Direção-Geral da Saúde (DGS) que, pela primeira vez este ano, destacam esta estimativa em comparação com o número das vítimas mortais em acidentes de viação, que é sete vezes inferior”.

De acordo com Monteiro (1993), “A prevenção permanece como objetivo primário, calculando-se que cerca de 32% das infeções nosocomiais possam ser prevenidas através de um programa efetivo de controlo da infeção hospitalar. A sua efetividade na prevenção da infeção nosocomial é, inclusive, um critério de avaliação da qualidade da medicina praticada pelos hospitais. Muitas são as recomendações com eficácia comprovada provenientes dos referidos comités, desde a mudança de cateteres intravenosos periféricos em cada 72 horas até ao uso de antibióticos profiláticos em cirurgias limpas com utilização de material estranho ao organismo e limpa-contaminadas”, (Monteiro, 1993).

Tal como acontece na vertente da engenharia da manutenção, em geral, também no que concerne à infeção nosocomial, a vertente da manutenção é estratégica, designadamente nas UCI, tal como refere Vincent (2003), “muitas estratégias preventivas foram sugeridas, mas as mais efetivas continuam sendo a higiene e os cuidados básicos, tais como a inserção e a manutenção do cateter”, (Vincent, 2003).

Tal como referido por Tiago (2017), “Em geral, a manutenção feita nos hospitais portugueses é insuficiente ou mesmo inexistente. Limita-se, basicamente, à limpeza e substituição de filtros de certas unidades dos sistemas. Quando há problemas críticos que afetam as funções do hospital para que não possam continuar, são realizadas reparações de emergência, às vezes a preços elevados, tanto a nível económico, mesmo com o custo de perda de vidas (pacientes que perdem a vida devido a infeções nosocomiais, causada pela falta de manutenção). Uma grande preocupação está relacionada com problemas de engenharia e controlo de infeção durante a construção, demolição, manutenção e reparação de instalações hospitalares. Muitas vezes, após uma cirurgia em que todo o pessoal clínico está envolvido e deu o máximo de seu conhecimento científico, técnico e toda a dedicação profissional ao paciente, a operação que teve sucesso no aspeto clínico, é complicada após alguns dias de hospitalização”, (Piteira, 2007).

Este mesmo estudo conclui que “As infeções nosocomiais relacionadas à unidade de terapia intensiva foram determinantes de maior gasto e permanência, embora o modelo do estudo não permita a Avaliação aspetos de causa efeito”.

No seu estudo, Moura et al. (2007) conclui que a prevalência de Infeção Hospitalar em duas Unidades de Cuidados Intensivos estudadas “foi de 60,8%, ultrapassando 45,3 % do índice geral registado nos hospitais brasileiros, que é 15,5%, contribuindo para aumentar a morbi-mortalidade causada por infecções”.

Nangino et al. (2012), no seu estudo, demonstrou uma maior permanência dos doentes no hospital (15 [11-25] versus 3 [2-6] dias; p< 0,01), e um maior gasto por paciente em unidade de cuidados intensivos (Nangino et al., 2012).

A vida humana não tem preço, por consequência, tudo o que estiver ao alcance do estado-da-arte nas diversas áreas de conhecimento tem que ser feito para atingir o objetivo de ZERO perdas de vidas humanas e, por consequência, de ZERO infeção.

Doença dos Legionários

A doença dos legionários enquadra-se no âmbito das infeções em discussão. Contudo, é aqui enfatizada, quer pela relevância que tem tido na comunicação social em Portugal, devido a casos recentes de consequências dramáticas, quer pelo seu potencial de disseminação em locais que não hospitais.

De acordo com o Jornal País ao Minuto (2017), o “surto provocou doze mortos e afetou cerca de 400 doentes, sendo que quase metade teve de ser assistida em cuidados intensivos. ”. A mesma fonte afirma que “Numa das últimas entrevistas que deu como diretor-geral da Saúde, Francisco George confessou que os casos de Legionella em Vila Franca de Xira, em novembro de 2014, foram o maior susto em doze anos à frente da Direção-geral da Saúde (DGS) e foram o problema que mais lhe tirou o sono”.

De acordo com Ardina (2017) “Número de mortos por Legionella sobe para seis - É mais uma morte decorrente do surto que começou no Hospital São Francisco Xavier, em Lisboa, (Ardina, 2017).

De acordo com o jornal on-line País ao Minuto (2017) “No âmbito do surto de 'Legionella' no São Francisco Xavier foram confirmados 56 casos de infeção, sendo que seis doentes acabaram por morrer. Há ainda outros cinco casos de infeção ainda em investigação epidemiológica e laboratorial”.

A Doença dos Legionários é provocada pela inalação de partículas de vapor de água com elevada concentração da bactéria Legionella (há 47 estirpes conhecidas) (Benoliel, 2014).

A bactéria Legionella está presente em todos os sistemas de água e os fatores favoráveis para a sua proliferação acontecem no intervalo de temperaturas entre 20ºC e 50ºC, com a presença de biofilme nas tubagens e depósitos.

Os locais e equipamentos identificados com maior risco de infeção por Legionella são aqueles onde existe maior presença de vapor de água (chuveiros, piscinas, tratamentos por nebulização de terapia respiratória, saunas, termas) e sistemas de climatização de ar condicionado, humidificadores, UTA e torres de arrefecimento.

O Plano de Controlo da Legionella existente em cada Edifício Hospitalar, elaborado por equipa multidisciplinar (McCoy, 2006), contempla a identificação dos locais de risco, a definição das ações preventivas, a periodicidade e a quantidade de análises de controlo, bem como a definição das ações corretivas para os sistemas de água do edifício, incluindo a escolha dos sistemas de tratamento dos vários circuitos de água para a prevenção da Legionella (Diegues et al., 2013).

As torres de arrefecimento são equipamentos com elevado risco de proliferação de Legionella (Liu, et al., 2011) devido ao facto de produzirem continuamente vapor de água no exterior de edifícios (Stanford III, 2011), e também por funcionarem no intervalo de temperaturas ideal para o desenvolvimento da bactéria Legionella.

O controlo da bactéria Legionella é monitorizado através da recolha periódica de amostras para análise, nos sistemas de água dos edifícios (Yu-sen et al., 1998). A idade e a dimensão das redes de distribuição de água quente e fria, os materiais utilizados e o histórico do desenvolvimento de concentrações de Legionella condicionam o número de análises a recolher.

As análises devem ter periodicidade mensal e devem abranger a totalidade das redes de águas de forma criteriosa, com os pontos de menor consumo ou de maior exposição à temperatura incluídos. A periodicidade deve ser aumentada se se verificarem medidas corretivas nos sistemas.

A substituição das Torres de Arrefecimento por Permutadores de Calor Refrigerados a Ar sem produção de vapor de água para o exterior poderá ser uma medida de maior eficácia na mitigação dos surtos de Legionella, tais como os que ocorreram no passado recente em Portugal, (Kroger, 2004).

Esta é uma vertente da Engenharia onde a I&D Nacional tem potencial para dar contributos relevantes na resolução de um problema estruturante inerente à garantia da qualidade de saúde.

Infeção Nosocomial versus Engenharia Hospitalar

A engenharia hospitalar tem um papel transversal nas instalações e equipamentos de qualquer unidade de saúde, incluindo as relacionadas com as vertentes associadas à infeção hospitalar, das quais se destacam as seguintes:

• Esterilização;
• Água;
• Resíduos;
• Ar condicionado e ventilação (AVAC);
• Gases
  • Central de Oxigénio;
  • Central de Nitrogénio;
  • Ar Comprimido Medicinal;
  • Vácuo Medicinal.

Salvo raras exceções, não é usual atribuir-se um papel relevante ao contributo da engenharia hospitalar no controlo da infeção nosocomial; porém, esta está presente em toda a vida de um hospital.

Um hospital atual é uma realidade completamente dependente do ato da engenharia, não só na vertente da manutenção, mas também das mais diversas atividades hospitalares, incluindo do apoio ao ato médico, tal como se verifica no dia-a-dia dos hospitais no Japão, (Tiago, 2017).

De facto, por exemplo, no Japão, os Engenheiros Hospitalares não só são responsáveis pela manutenção das Instalações e Equipamentos Hospitalares, mas também actuam como membros activos nas equipas médicas durante determinados procedimentos médicos. Tal actividade envolve uma participação directa, com os médicos e enfermeiros, em cirurgias, tais como implantes valvulares cardíacos, cateterismos cardíacos, entre outros.  A sua participação não é de alguém que está em stand-by, mas como membros activos da equipa cirúrgica, manipulando os equipamentos e acessórios, e até mesmo na peça a ser implantada no paciente.

No que concerne à infeção nosocomial, MMWR (1997) destaca a importância do papel do Engenheiro Hospitalar no seu controlo, designadamente quando refere que “…sistematicamente as estratégias de controlo da infeção devem ser revistas e coordenadas com o pessoal encarregado da engenharia hospitalar, da manutenção,…”.

Conly e Johnston (2006) destacam a importância da engenharia hospitalar para reduzir as infeções adquiridas no Hospital. Referem ainda que, com a aplicação de novos projetos, construção e adaptação judiciosa de controlos de Engenharia, a eficiência dos cuidados ao doente pode ser otimizada, tendo ainda o potencial de minimizar resultados e custos adversos.

Contudo, o problema da infeção nosocomial não deve ficar confinado às suas múltiplas vertentes; deve ser alargado à vertente do risco em geral em ambiente hospitalar. De acordo com Florence e Calil (2005) “…há uma sequência lógica de causa e efeito, desde a existência de fatores de risco até à ocorrência de um dano ao paciente”. Este autor associa o caso da inexistência de rotinas de testes de desempenho (fator de risco) que pode levar, por exemplo, ao uso de “bombas de infusão” descalibradas (modo de falha), o que possibilita a ocorrência de erros de dosagem do medicamento infundido no paciente (perigo), podendo causar a sua morte (dano). A Figura 2 ilustra o exposto, (Florence e Calil, 2005).

Fig. 2 - Diagrama de causa e efeito em Equipamentos Bio-Médicos (EBM)

O cálculo do risco pode assumir várias formas. No caso da Figura 2 são usadas as variáveis Gravidade e Frequência.

Farinha (2011) apresenta soluções de cálculo, através da matriz GUT ou da análise FMECA, onde são utilizadas três variáveis: no primeiro caso, a Gravidade, Urgência e Tendência e, no segundo, a Severidade, Ocorrência e Deteção. Adicionalmente, no caso de se associar uma política de Manutenção Baseada no Risco (RBM, Risk Based Maintenance) aos equipamentos hospitalares, podem ser utilizados os cinco elementos nucleares do processo de gestão de risco (Risk Management Process, RMP), que são os seguintes (Farinha, 2011):

1. Identificação;
2. Medida;
3. Nível de Risco;
4. Estimação;
5. Controlo e monitorização.

Considerações adicionais

Para além dos aspetos descritos nas secções anteriores importa enfatizar a importância dos comportamentos de todos quantos exercem as suas atividades profissionais nos hospitais, designadamente os profissionais de saúde. Nesta perspetiva, o Plano Nacional para a Segurança dos Doentes 2015-2020 (PNSD, 2015) apresenta um conjunto de medidas e recomendações estruturantes, que se relacionam com aspetos, tais como os seguintes:

• Higienização das mãos;
• Utilização da proteção individual de forma correta;
• Menor número de pessoas nos ambientes de contágio ou propício a infeções;
• Utilização dos processos em formato digital em vez de papel;
• Higienização das zonas de contágio de forma adequada;
• Atenção redobrada aos grupos de risco;
• Distinção entre as zonas dos sujos e dos limpos bem definida;
• Não utilizar os corredores como locais de armazenamento;
• Deixar os equipamentos tecnológicos pessoais (por exemplo, telemóveis, tablets) nos vestiários, porque podem causar interferências nos equipamentos médicos e, por consequência, o seu bom funcionamento, (George et al., 2016);
• Manter sempre as portas fechadas, do bloco operatório e da antecâmara, de modo a garantir que este não esteja sujeito a contaminação.

Para além dos aspetos precedentes importa enfatizar outros, usualmente ignorados aquando da discussão destas temáticas, designadamente os seguintes:

1. Papel estruturante da atividade Engenharia no hospital
   • Relativamente ao Papel estruturante da atividade Engenharia no hospital, constata-se que, usualmente, ignora-se que um hospital é sempre uma enorme obra da Engenharia, na qual se exercem atos médicos, e que qualquer hospital precisa da atividade diária da Engenharia para o seu bom funcionamento. Isto implica que o departamento de Engenharia, usualmente designado por Serviço de Instalações e Equipamentos, disponha de meios humanos, devidamente qualificados, bem como de recursos materiais, designadamente equipamentos de medida e teste, e de instalações adequadas;
   • Um dos aspetos onde se verifica a desvalorização da atividade de engenharia nos hospitais nacionais advém do próprio conceito de investimento, que apenas é atribuído ao custo inicial do hospital; quando os responsáveis se referem ao funcionamento das instalações e equipamentos apelidam-nos de custo, em vez de investimento variável para garantia do seu Ciclo de Vida, para que os utentes possam ter serviços de excelência.
2. Estrutura orgânica do hospital
   • Face ao precedente, a estrutura orgânica do hospital reflete essa mesma desvalorização da componente da Engenharia e do Ciclo de Vida das Instalações e Equipamentos, atendendo a que o Conselho de Administração dos hospitais, designadamente públicos, não inclui qualquer representante da vertente da Engenharia, estando esta cada vez mais dependente de estruturas intermédias de gestão; este é um aspeto sobre o qual urge refletir.

Conclusões

O presente artigo descreve, de forma sucinta, o problema das infeções nosocomiais e a sua relação com a vertente da engenharia hospitalar na gestão dos ativos hospitalares. O artigo releva diversos estudos de vários autores, versando as infeções nosocomiais em diversos países industrializados, como EUA, Canadá, Reino Unido, França e, em seis países europeus. Os estudos destacam dados associados indexados a hospitais, documentados e evidenciando a presença de infeções contraídas pelos doentes em ambiente hospitalar, levantando o problema do cuidado no manuseamento dos equipamentos, na esterilização, na higiene dos profissionais, na necessidade da presença de profissionais da área de Engenharia nos atos médicos, e na vertente da manutenção de forma preventiva. Existindo a necessidade de obter a tecnologia necessária, esta deverá ser a solução para, de imediato, se protegerem vidas humanas e recursos financeiros – detetando on-line essa informação. Num Serviço Nacional de Saúde focado no paciente (a única razão da sua existência), a transparência assume papel preponderante, logo, em cada unidade de saúde, deveria existir um placard concebido de forma a transmitir informação de segurança em tempo real aos utentes e profissionais, alertando-os para situações perigosas, bem como para todas as situações que evidenciem que, de facto, o paciente é o elemento focal do Serviço Nacional de Saúde.

Artigo redigido em co-autoria com:

André Leão, Diretor de Infraestruturas, Manutenção e Equipamentos da Idealmed / Hospital da Luz Coimbra

Inácio Adelino da Fonseca, CEMMPRE (Centro de Engenharia Mecânica, Materiais e Processos, Universidade de Coimbra) e ISEC (Instituto Superior de Engenharia de Coimbra, Instituto Politécnico de Coimbra).

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