Pluriemprego médico: motivações e consequências

• 09 fevereiro 2017, quinta-feira
• GestãoRecursos Humanos

O exercício da medicina em regime de acumulação de trabalhos remunerados é uma prática relativamente comum em países desenvolvidos ou em desenvolvimento. A relevância do tema advém da relação positiva e negativa que os efeitos do pluriemprego têm sobre a eficiência, a equidade e a qualidade na prestação dos cuidados de saúde e no desempenho global dos sistemas de saúde.

Entre as diversas modalidades de combinação de pluriemprego, assume particular destaque a combinação do exercício público com o privado. Este fenómeno, de natureza complexa e motivado por razões de variada ordem, é tratado pela literatura sob diversas perspetivas. É fundamental, para caracterizar o pluriemprego, o conhecimento das motivações e dos valores presentes no exercício profissional dos médicos que trabalham simultaneamente no setor público e privado. O conhecimento de possíveis consequências que advêm dessa relação é imprescindível para a definição de qualquer política de regulação. A nível internacional existem diversas formas de os governos abordarem esta questão através da formulação de diferentes políticas e medidas de regulação. Desde a sua proibição total ou parcial, até à sua regulamentação, com diversos graus de intensidade e diversos instrumentos, encontramos argumentos que destacam os seus custos e os seus benefícios. A conceção e implementação de uma estratégia, neste campo, requer arranjos institucionais e de mercado com prós e contras para cada uma das alternativas.

É esperado que os médicos, na sua prática clínica, se orientem por valores profissionais que determinam a primazia dos interesses dos doentes. Mas nesta relação há lugar para outros interesses, outras motivações e outros valores, nomeadamente os que são de natureza pública, profissional e pessoal. Os governos devem permitir ou proibir aos médicos a acumulação de funções públicas e privadas? Esta questão continua a ser debatida pelos economistas da saúde e as evidências empíricas não são suficientes para recomendar uma opção definitiva.

Pluriemprego no setor da saúde

Por pluriemprego entendemos o desempenho pessoal em mais do que um trabalho remunerado (Garcia-Prado & González, 2005) [i]. A situação laboral mais comum é cada trabalhador ter apenas um emprego e não lhes ser permitido trabalhar para dois ou mais empregadores ao mesmo tempo. Os médicos podem acumular empregos na saúde ou em outras áreas profissionais. A prática mais comum nos países desenvolvidos é a acumulação de empregos na área da saúde. Nesta área combinam frequentemente, mesmo que num só emprego, para além das funções assistenciais, funções docentes, de investigação e de gestão. No entanto, os médicos podem acumular, de acordo com a natureza jurídica das entidades empregadoras, empregos no setor público, no setor privado ou em ambos os setores.

Motivos para a prática do pluriemprego

Que motivo, ou motivos, levam a que no nosso sistema de saúde, ou noutros sistemas de saúde, um número muito significativo de médicos trabalhem simultaneamente no setor público e privado? Provavelmente porque procuram formas de satisfação e recompensa pelos dois trabalhos. Apesar de, em alguns países, se registar uma elevada taxa de prevalência na acumulação de funções públicas e privadas e dos efeitos que tal prática pode ter sobre os sistemas de saúde, são muito poucos os estudos que evidenciam os motivos que levam um médico a prestar serviços privados, para além do seu exercício no setor público. Presume-se que os médicos optam pelo pluriemprego porque pretendem maximizar o rendimento. Mas também se sabe que este não é o único motivo para essa opção. Estudos revelam que apenas um pequeno número de médicos estaria na disposição de trocar o exercício privado por um aumento de salário no setor público (Ferrinho et al., 2004) [ii]. De acordo com a teoria económica, as razões explicativas para o pluriemprego estruturam-se em quatro grandes categorias: Motivos económicos, complementaridade entre empregos, fatores profissionais e institucionais e fatores pessoais e familiares. Para além destes motivos destacam-se ainda o aumento da influência estratégica e da autonomia clínica proporcionada pela prática do pluriemprego. O pluriemprego, em países onde os rendimentos são muito baixos, constitui, por vezes, uma opção para sobreviver. No entanto, quando os rendimentos são elevados é uma oportunidade para os médicos desenvolverem as suas capacidades em pleno.

Motivos económicos

O número de horas que um médico passa no seu emprego tem uma grande importância para a eventual opção de ter um segundo emprego. Num modelo de cariz económico, qualquer trabalhador tem uma dotação de tempo e escolhe a quantidade de tempo que dedica ao trabalho e ao lazer para maximizar a sua utilidade. Se o trabalhador está impedido de trabalhar de forma acrescida no seu emprego principal ou se outra atividade lhe proporciona melhor rendimento faz uma opção racional com base nestes fatores. Esta opção está positivamente correlacionada com o salário oferecido no segundo emprego e negativamente com o salário do emprego principal. Por outro lado, a combinação ótima entre trabalho e lazer e, logo, a combinação entre horas de exercício no setor público e horas no setor privado poderá variar de médico para médico em função das suas preferências. Um médico que atribua um valor elevado ao rendimento relativamente ao tempo de lazer será mais propenso ao aumento do número de horas dedicadas ao trabalho e, por essa via, mais propenso à acumulação de funções.

Para os médicos com pluriemprego, em países de baixos rendimentos, a atividade no setor público é valorizada pela importância associada à estabilidade laboral e pela remuneração regular. A atividade no setor privado garante, frequentemente, uma renumeração mais elevada, embora de natureza variável. Esta complementaridade entre empregos levaria sobretudo os médicos a procurar um segundo emprego, no setor privado, em busca da maximização dos seus rendimentos. A evidência desta situação é referida em estudos, sobretudo em países em desenvolvimento, onde os salários no setor público são relativamente baixos e os médicos procuram aumentar os seus rendimentos globais. No entanto, parece que os médicos não decidem ter um segundo emprego exclusivamente por razões de maximização da utilidade. Embora este facto seja muito importante, não é seguramente o único motivo pelo qual os médicos optam por terem uma situação de pluriemprego.

Complementaridade entre empregos

Para além dos benefícios monetários proporcionados pelo trabalho, que garante a principal fonte de rendimento, há outros motivos relacionados com a complementaridade entre os empregos que não têm expressão monetária. Entre outros motivos, são valorizados pelos médicos o acesso a novos campos de formação, a aprendizagem de novas técnicas, a diversificação de experiências, o posicionamento estratégico para estabelecer contactos com outros profissionais e outras instituições de saúde, bem como a obtenção de prestígio e reconhecimento profissional.

Os médicos estarão dispostos a ultrapassar as restrições de horários impostas pelo emprego principal para adquirir novas competências, ter acesso a novas técnicas e a experiências profissionais diversificadas (Heineck, G., 2003) [iii]. Quando estas oportunidades de formação se encontram no setor público, constituem uma forte razão para os médicos não abandonarem este setor, mesmo que isso represente trabalhar com uma remuneração relativamente mais baixa comparativamente ao setor privado.

Trabalhar no setor público poderá ter um efeito direto ou indireto no rendimento gerado no setor privado. Os médicos em regime de pluriemprego ocupam um posicionamento estratégico no sistema de saúde. A elevada reputação alcançada no setor público gera externalidades positivas, pois permite aumentar a procura no setor privado originando o aumento do rendimento neste setor.

Fatores profissionais e institucionais

Para além dos fatores antes enunciados, há outros fatores, igualmente de natureza não monetária, que poderão ajudar a explicar a decisão dos médicos de trabalhar no setor público e privado. Muitas vezes são as deficiências existentes nas organizações de saúde que levam a que os médicos procurem a satisfação profissional num emprego complementar. O setor público apresenta-se tradicionalmente organizado de forma a não reconhecer e diferenciar o mérito dos seus funcionários, com uma regulação funcional burocratizada e sem flexibilidade na gestão. A disciplina financeira e os mecanismos de supervisão são frequentemente ausentes ou débeis. A forma de remuneração dos colaboradores normalmente não está associada à produtividade, ao desempenho e à atitude comportamental. Outras características observadas são, por vezes, um elevado grau de discricionariedade dos funcionários, elevadas cargas de trabalho e pressão sobre os resultados, com exigências de aumento da produção, de controlo dos custos, com frequentes mudanças nas regras dos serviços públicos, com a introdução sucessiva de mecanismos de reformas, bem como desequilíbrios na constituição das equipas por escassez ou excesso de profissionais de saúde (Askildsen, J.E., & Helge Holmas, T., 2004) [iv]. Facilita, ainda, a opção por um segundo emprego a existência de sistemas de controlo pouco eficazes, que permitem que os profissionais possam dedicar pouco esforço ao emprego público ou até ausentarem-se do seu emprego principal com reduzida probabilidade de serem punidos.

Todas as razões descritas poderão constituir motivos para a decisão de trabalhar para além do serviço público e deveriam merecer uma especial valorização na formulação da política de gestão de recursos humanos das instituições públicas prestadoras de cuidados de saúde.

Fatores pessoais e familiares

A personalidade individual, as características pessoais e do agregado familiar são fatores importantes na hora de decidir trabalhar em regime de pluriemprego. A motivação é capacidade e esforço. As pessoas motivadas procuram e conseguem algo que lhes proporciona satisfação e recompensa pelo trabalho onde por vezes outros não a encontram. A ideia de motivação pessoal, aqui abordada, é a força intrínseca, gerada por necessidades e motivos entendidos como impulso interno que leva à ação. Género, idade, e estrutura familiar são fatores que se evidenciam em alguns estudos. Médicos com mais idade e com maiores encargos familiares têm uma maior taxa de pluriemprego. Diversos estudos (Jumpa, M., Jan, S., & Mills, A., 2003) [v] (Dent, O.F., 2004) [vi] apontam para uma maior frequência de pluriemprego entre médicos do sexo masculino em países em desenvolvimento e desenvolvidos. A antiguidade, associada à especialização, à maior experiência profissional e reputação criam condições para obter um maior rendimento pelo trabalho exercido no setor privado.

Tradicionalmente, o exercício da medicina era associado ao exercício liberal, que incluía a capacidade para dispor dos métodos de organização do trabalho. Nos serviços públicos os médicos exercem as suas funções com os constrangimentos acima descritos. A possibilidade de complementar o exercício profissional com um regime que permite um elevado grau de autonomia merece destaque especial, e constitui um motivo de satisfação e autorrealização no trabalho.

As teorias económicas apresentam limites para a explicação do fenómeno, apresentando evidências mas algumas contradições. Se um trabalhador tem dois ou mais empregos tenta alcançar a combinação entre o rendimento e o lazer com um raciocínio para a maximização do rendimento. Esta teoria não consegue explicar o pluriemprego médico. Em princípio, um trabalhador prefere trabalhar mais horas no seu posto de trabalho, desde que receba mais, em alternativa a trabalhar em vários empregos. Também os empregadores, através da fixação de incentivos, tendem a constranger os trabalhadores da tentação de desviar tempo e atenção do trabalho principal. Cada um dos eventuais motivos apresentados para explicar a opção de trabalhar no setor público e privado não pode ser analisado separadamente. A decisão é complexa e fruto de um conjunto de fatores externos e intrínsecos que interagem entre si e que conduzem a decisões individuais diferentes, mesmo em contextos similares. Só desta forma se poderá explicar que muitos médicos se mantenham a trabalhar no setor público, com baixo rendimento, acumulando com atividade privada, quando poderiam ter um maior rendimento apenas na atividade privada.

Consequências do pluriemprego

O pluriemprego é, por vezes, apresentado como um problema e outras vezes como uma solução. Alguns modelos económicos (Brekke K, Sørgard L., 2007) [vii] apresentam como consequência do pluriemprego a redução da oferta global dos cuidados de saúde. O resultado do trabalho dos médicos, nos dois setores, seria menor do que aquele que resultaria do trabalho, em condições análogas, exclusivamente no setor público. Este modelo assente num conjunto de premissas não tem confirmação empírica. Quando se avalia o impacto do pluriemprego sobre a oferta, o resultado global pode ser positivo ou negativo. A preferência da pessoa para o dinheiro ou para o lazer e a relação do rendimento obtido entre o trabalho principal e o trabalho secundário determinam o resultado sobre o aumento ou a diminuição da oferta global dos cuidados de saúde.

A qualidade dos cuidados de saúde é difícil de medir. Quando analisamos os efeitos do pluriemprego sobre a qualidade dos cuidados encontramos diversas posições. Os autores que defendem que há uma relação direta entre o pluriemprego e a diminuição da qualidade referem que, porque os médicos têm um maior rendimento e maior influência no setor privado, concentram o seu esforço nesse trabalho. Assim, tendem a ser absentistas, a referenciar doentes para o setor privado e a ter comportamentos pouco eficientes no setor público. Foram desenvolvidos modelos teóricos para explicar estes comportamentos com pressupostos isolados. O relatório da Organização Mundial da Saúde, de 2000, conclui que o pluriemprego levou à deterioração da qualidade dos cuidados de saúde, em vários países. No entanto, nesses países não existiam normas de regulação, as práticas organizacionais e de gestão conduziam facilmente à desmotivação e a um baixo desempenho dos profissionais. A má gestão e o clima de impunidade não podem ser separados dos efeitos sobre a qualidade dos cuidados e confundem na hora de analisar os efeitos do pluriemprego. A avaliação é complexa e apresenta-se frequentemente relacionada com a capacidade de execução dos governos no controlo dos efeitos adversos.

Aos profissionais de saúde em situação de pluriemprego, é por vezes apontada a capacidade para manipular as listas de espera no setor público, a fim de aumentar a procura no setor privado (González, P., 2005) [ix]. Este argumento tem especial fundamentação no caso de os médicos receberem incentivos explícitos pelo número de doentes tratados no setor privado e tem pouca sustentabilidade quando os médicos recebem um salário fixo nesse setor. Em Inglaterra foram desenvolvidos vários estudos acerca da relação entre o pluriemprego e as listas de espera. Num estudo foi encontrada uma correlação positiva entre o rendimento dos médicos em pluriemprego e os tempos de espera do setor público, sem contudo se poder concluir pela causalidade dessa correlação (Morris S, Elliott B, Ma A, McConnachie A, Rice N, Skatun D, et al., 2008) [x]. Noutros estudos foi estudada a relação entre o regime estabelecido no contrato de trabalho no setor público e o desempenho profissional, concluindo que os cirurgiões com tempo parcial têm uma taxa de maior atividade que os que de tempo integral (Bloor, K., Maynard, A., & Freemantle, N., 2004)xi] e que os médicos em regime de pluriemprego são os mais produtivos do serviço público britânico (Rickman, N., & McGuire, A., 1999) [xii].

A opção política de permitir aos médicos trabalharem simultaneamente no setor público e privado apresenta consequências positivas e negativas. Quando os aspetos negativos da acumulação de funções públicas e privadas se encontram generalizados num sistema de saúde está constituído um problema importante que requer medidas de regulação específica. A disciplina profissional, as normas de boas práticas e os princípios éticos impedem que os médicos tirem vantagem da informação ou posicionamento privilegiado. No entanto, neste como noutros setores, há falhas. O profissionalismo dos médicos pode ceder no caso em que os códigos de conduta não estejam suficientemente compreendidos ou no caso de conflito entre a ética profissional e os objetivos institucionais. Apenas alguns membros da profissão têm um comportamento perverso. É neste tipo de contexto que a literatura aborda os possíveis riscos do pluriemprego.

Efeitos adversos

Os economistas da saúde destacam, de entre as consequências adversas do pluriemprego médico, os comportamentos absentistas e de “baixo rendimento” no setor público, o desvio de doentes para o setor privado, a procura induzida, a seleção de doentes e o uso indevido de recursos públicos. Os argumentos que se concentram sobre as consequências negativas referem que os médicos, ao acumularem funções, provocam efeitos sobre a oferta, os custos e a qualidade dos cuidados. Os médicos, neste regime, ficam sob suspeita de concentrar a sua atenção e esforço no setor privado em detrimento do setor público, ou sub-representar os interesses dos doentes do setor público e, assim, os dos contribuintes. Igualmente, são suspeitos de terem comportamentos que impulsionam os tempos de espera, facilitando a desnatação e a procura no setor privado, e de fornecer cuidados em excesso no setor público para obter um efeito positivo sobre a sua reputação com benefícios no setor privado.

Absentismo, evasão de tarefas e baixo rendimento no setor público

Reduzir a carga de trabalho no setor público ou ausentar-se, quando sente necessidade, pode ser o comportamento típico de um médico interessado em concentrar o seu tempo e esforço no setor privado.Um agente económico, utilizando mecanismos de racionalidade e procurando a eficiência dos aspetos remuneratórios nos seus empregos, pode colocar pouco esforço num deles. É discutível, e não está provado, que os médicos com pluriemprego dediquem menos esforço ao setor público. O fenómeno designando por “escaqueo”, em castelhano, é observável mas muito difícil de provar. O esforço é uma variável difícil de avaliar por terceiro, tal como são igualmente difíceis de medir os resultados no setor da saúde. Os incentivos introduzidos nos contratos de trabalho dos médicos destinam-se a influenciar o seu desempenho e induzir determinados comportamentos. No setor público, o pagamento por ato, . Já no setor privado, os aspetos remuneratórios dos médicos aparecem mais associados ao desempenho, com ou sem participação social na empresa (consultório, clínica ou hospital) onde exercem funções.

Para garantir a qualidade nos cuidados prestados e a redução de custos, a melhor forma de remunerar os médicos é operar através de um sistema misto que combine pagamento prospetivo e reembolso de custos.

Desvio de doentes para o setor privado

Nos países em desenvolvimento é uma prática relativamente comum o desvio de doentes do setor público para o setor privado. Os incentivos financeiros podem ser importantes para reforçar esse comportamento. Os médicos têm mais interesse nessa prática quando são sócios ou detentores de participações das empresas prestadoras de cuidados que recebem os doentes objeto desse desvio. Como no setor público, por norma, a remuneração é fixa e no setor privado é variável em função da produção, é relativamente fácil que este mecanismo de natureza financeira reforce o comportamento de desvio de doentes.

O desvio de doentes pode ser direto ou induzido. O desvio direto consiste no aconselhamento para efetuar um determinado tratamento, ou complemento deste, num serviço do setor privado. O desvio induzido, muito mais subtil, pode fazer-se através de dificuldades acrescidas no acesso aos cuidados de saúde, como por exemplo, aumentando os tempos de espera ou através da diminuição da qualidade dos serviços prestados no setor público. Estes mecanismo, designado na literatura de língua inglesa como skimping, conduz ao abandono dos serviços públicos, por parte dos doentes, e ao aumento da procurara dos serviços privados.

Os médicos, através do seu comportamento, poderão diminuir a capacidade de resposta e qualidade dos serviços. Mas têm interesse em fazê-lo? Numa primeira linha de abordagem pareciam evidentes os benefícios económicos que daí adviriam. Mas, nesta atuação, há que considerar as questões de natureza ética e de reputação individual que poderiam trazer prejuízos na atividade privada dos médicos ou até a possibilidade de rejeição por parte de alguns doentes. A qualidade dos serviços de saúde é difícil de medir. Um indicador de qualidade com possibilidade de ser percecionado pelos doentes está relacionado com os tempos de espera para a prestação de cuidados. Os doentes com um tempo de espera muito longo no setor público, se tiverem provisão financeira para suportar esse custo, poderão comprar esse serviço no setor privado. Longos tempos de espera no setor público influenciam a procura no setor privado e poderão aumentar o rendimento dos profissionais em situação de pluriemprego.

No entanto, também os médicos em dedicação exclusiva no setor público poderão estar interessados nos programas governamentais de recuperação das listas de espera, pois constituem uma oportunidade de aumentar o seu rendimento.

Cream-skimming

A prática designada por cream-skimming ou desnatação consiste na escolha dos doentes a tratar em função da sua gravidade e capacidade de recuperação. Os médicos com pluriemprego podem ter incentivos para referenciar os doentes com patologias “mais leves” para a sua prática privada, consubstanciando uma relação de “desvio de doentes”. Alguns estudos referem que a situação se torna complexa e relevante quando o setor público apresenta um programa de aquisição de cuidados ao setor privado para os doentes do setor público. Espanha, Irlanda e Portugal têm programas deste tipo. Os médicos que trabalham em dedicação exclusiva no setor público podem selecionar os doentes de menor severidade, tratando-os preferencialmente, pois sentem que não têm mecanismos contratuais ou de incentivos que os compensem do esforço extraordinário de assistir os de maior gravidade. As regras de inscrição dos doentes em lista de espera instituídas pelas autoridades de saúde são muito importantes para atenuar ou prevenir essa escolha dos doentes.

A modalidade de cream-skimming em sentido inverso é verificada quando, por escolha do médico, o doente migra do setor privado para o setor público, porque o tratamento é demasiado oneroso ou porque a situação clínica se revela demasiadamente complexa.

Uso indevido de recursos públicos

A utilização de recursos públicos, por parte de um trabalhador do setor público, com o objetivo de obter proveitos próprios preenche o conceito de corrupção. Nos países em vias de desenvolvimento não é invulgar constatar a apropriação de materiais ou medicamentos do setor público para uso diferente daquele que seria devido. Também é relativamente comum a utilização de equipamentos públicos para prestar assistência a doentes privados em hospitais e centros de saúde.

Quando um doente assistido no setor privado não dispõe de recursos financeiros suficientes para suportar certos tratamentos ou meios complementares de diagnóstico, é prática relativamente comum enviá-lo a um hospital público onde continua o seu processo assistencial. Posteriormente, se a situação o permitir, o doente pode regressar, por indicação médica, para o setor privado. Os doentes podem também transitar do setor privado para o setor público no caso de os tratamentos se complicarem do ponto de vista técnico e o setor privado não dispor de recursos adequados. Outra situação descrita em países em desenvolvimento, ou mesmo desenvolvidos, é a cobrança de importâncias informais, aos doentes, para a utilização de serviços públicos onde seriam gratuitos. A cobrança de pagamentos informais é observada em alguns países para evitar as listas de espera ou como contraprestação de atos cirúrgicos. A iniciativa de efetuar estes pagamentos informais pode partir do médico ou do doente. Quando o doente pretende aumentar a qualidade ou a rapidez de resposta na prestação dos cuidados poderá tomar a iniciativa e conseguir a aceitação do médico. Nestes casos haverá muita dificuldade em cindir esta relação de interesses, vantajosa para ambas as partes, e saber-se deste acordo. A iniciativa dos médicos, quando existe, corresponde ao interesse destes em fugir aos impostos ou aumentar o rendimento, situação muito comum nos países de baixos salários e precária situação económica da classe.

Para prevenir e minimizar os efeitos negativos acima descritos, os serviços públicos terão de desenvolver uma cultura organizacional que promova a motivação dos trabalhadores com particular enfoque nos médicos. A introdução de incentivos, pecuniários e especialmente não pecuniários, em conjunto com a introdução de mecanismos de supervisão mais apertados, contribuem para afastar comportamentos oportunistas e ajudam a prevenir a desmotivação dos médicos mais íntegros e empenhados no setor público.

Efeitos positivos

Alguns autores entendem que o pluriemprego médico contribui com diversos aspetos positivos para os sistemas de saúde (Bellanger, M.M., & Mossé, P.R., 2000) [xiii]. De entre os aspetos positivos, destaca-se a oportunidade de o setor público recrutar e fixar os melhores médicos a baixos custos. Os baixos salários praticados em alguns países originam diminuição dos custos para os orçamentos públicos. Em contrapartida, os Estados poderão apresentar-se tolerantes face ao conjunto de condutas acima descritas. Esta atuação do poder público apresenta consequências para a eficiência, a equidade e a qualidade na prestação dos cuidados de saúde.

O trabalho dos médicos simultaneamente nos dois setores de atividade poderá, igualmente, permitir um aumento da oferta, uma melhor acessibilidade aos cuidados de saúde e um aumento de satisfação dos doentes. Estas vantagens têm especial relevância nos países onde os salários dos médicos no setor público são bastante baixos. O pluriemprego pode contribuir para diminuir os tempos de espera do setor público, pois são atendidos mais rapidamente no setor privado os doentes com disposição para pagar. Estes doentes, ao saírem das listas de espera do setor público, originam a diminuição dos tempos de espera dos doentes que se mantêm no setor público. O facto de os médicos poderem acumular funções públicas e privadas e complementar o rendimento público com o setor privado contribui para a diminuição da possibilidade de pagamentos informais no setor público. Um dos objetivos da legalização do pluriemprego em alguns países foi a diminuição dos pagamentos informais. Alguns autores referem ainda que o pluriemprego enriquece a experiência profissional dos médicos e permite o acesso, no setor privado, à inovação tecnológica (conhecimentos e técnicas), com benefícios para o setor público e privado. Se o setor privado for pioneiro na inovação tecnológica os doentes do setor público poderão beneficiar desses conhecimentos, qualificação e experiência dos médicos, quando essas novas tecnologias forem adquiridas para o setor público.

Nesta análise há aspetos que não geram consenso. Os feitos enunciados do pluriemprego sobre a qualidade, a oferta, a acessibilidade e a qualidade dos cuidados necessitam de estudos que evidenciem, nos modelos teóricos, mas sobretudo na prática as vantagens e inconvenientes para cada um dos sistemas de saúde.