Pandemia nas unidades de saúde, ou o mundo do avesso
O mote era o Congresso Internacional de Controlo de Infeção 2021, promovido pela IXUS, que, num ano normal, seria pretexto para abordar a infeção nosocomial, as precauções e a respetiva adesão. Não é que isso não tenha acontecido, mas este não foi um ano normal, por isso, a conferência (online, claro) abriu com a experiência do controlo da infeção por SARS-CoV-2.
“Covid-19: impactos e estratégias em tempo de pandemia” foi o painel que juntou, se assim se pode dizer, enfermeiros de diversos centros hospitalares, sem esquecer a saúde pública.
José Ribeiro, enfermeiro diretor do Centro Hospitalar do Tâmega e Sousa, comparou os desafios associados à primeira e à segunda vaga: “na primeira vaga tivemos a preocupação de ter Equipamentos de Proteção Individual (EPI), na segunda vaga claramente foi a questão de combater a instabilidade de recursos humanos para poder prestar cuidados”.
O enfermeiro destacou a importância do planeamento mas também da proatividade e da capacidade de tomar decisões rapidamente.
A par da elaboração de planos de contingência, protocolos, da reorganização de horários, foi necessário reorganizar também os espaços, com áreas a registar muito crescimento e outras que tiveram de ser transformadas para dar resposta à urgência do momento, sem descurar a resposta aos doentes não covid.
José Ribeiro elege três características da pandemia com influência direta na tomada de decisões: a incerteza e o medo do desconhecido, alimentados por uma desconfiança em relação a algumas incoerências inicialmente identificadas no discurso da DGS, já que era necessário filtrar e simplificar uma grande quantidade de informação; a falta de organização da resposta, mais evidente na segunda vaga, em que se passou de um limite de internamento de 78 camas para 208 a 235, com doentes internados em simultâneo durante quase duas semanas, o que dificultava muito a resposta; a variabilidade na perceção do risco também era um desafio, que obrigava a focar e a formar as pessoas.
Apesar de tudo, o enfermeiro afirma que em muitas coisas não se fez nada de substancialmente diferente – apenas houve a necessidade de o fazer mais depressa e de forma mais eficaz.
Não se tratou apenas de controlar a propagação do vírus mas também dos danos colaterais. Evitar o “fenómeno de segunda vítima” foi uma preocupação, e isto traduziu-se na realização de testes para detetar o surgimento de casos em alas não covid mas também no controlo da ansiedade que foi tomando conta dos profissionais, que passaram por situações de transtorno do sono e de culpabilização. A morte foi vivida de uma forma nova e mais devastadora, porque o estado de saúde de um doente agravava-se em poucas horas, culminando rapidamente na transferência para os cuidados intensivos ou na morte. Viveu-se absentismo, depressão, burnout e até abandono da profissão, e tentou-se mitigar os danos com diminuição da carga horária, intervalos ao ar livre e estruturas de apoio psicológico, com uma consulta de psicologia a ser criada logo em março de 2020.
Apesar de tudo, o enfermeiro também reconhece impactos positivos da pandemia, como a redução das mortes por acidentes de trabalho ou de viação, a constatação de que era possível trabalhar de outras formas, com o recurso à telemedicina e à hospitalização domiciliária. Também ganhou preponderância o trabalho de equipa, a multidisciplinaridade, a diferenciação e a medicina centrada no doente. A gestão integrada de cuidados teve mesmo de passar à prática, com unidades a trabalhar em rede. A autonomia para contratações e compras também seria decisiva para acelerar processos. A generosidade dos profissionais, o trabalho de equipa e o sentimento de missão são lições que José Ribeiro destaca desta experiência.
Lições que, de resto, partilha com Sara Pereira, enfermeira diretora do Centro Hospitalar de Entre Douro e Vouga, que ainda lhes junta a solidariedade da comunidade. Para um hospital inicialmente dimensionado para os cerca de 140 mil habitantes de Santa Maria da Feira, mas que acabou a dar resposta a 340 mil com a formação do centro hospitalar, foi uma pressão em cima de outra.
O primeiro doente deu entrada no dia 14 de março de 2020 e seguiu para o internamento dia 15. No dia 21 já havia 18 doentes em cuidados intensivos, e a 8 de abril já havia 99 doentes internados, 10 dos quais em cuidados intensivos. Tudo isto num hospital com uma capacidade inicial de cuidados intensivos de 11 camas. Foi necessário arranjar espaços para colocar os doentes “quase do dia para a noite”, conta Sara Pereira. No primeiro mês foram registados 99 óbitos e 212 recuperados, o que entretanto evoluiu para um rácio de 446 mortes para 1216 recuperados. O impacto desta “onda de SARS-CoV-2”, como a enfermeira caracterizou os primeiros dias, abateu-se sobre profissionais, estruturas físicas e gestão.
Para os profissionais, e à semelhança do relatado por José Ribeiro, o medo fez-se notar, ou não estivéssemos perante o desconhecido e a escassez de evidência científica. Era necessário aprender a usar EPI, e ainda perceber quantos usar, quais e de que forma. Houve até algum açambarcamento porque os profissionais receavam que este material esgotasse, e se isso não aconteceu foi, segundo Sara Pereira, pela gestão centralizada na logística e nos serviços, e uma gestão muito equilibrada, a que acabaria por se juntar o mecenato da comunidade e a reserva nacional. Os pontos de desinfeção das mãos multiplicaram-se, mas o medo persistia, com os profissionais a recear infetar familiares. A Câmara de Santa Maria da Feira haveria de fazer um protocolo com hotéis locais para garantir alojamento, e “a adesão foi enorme”, relata a enfermeira diretora. Também neste hospital o apoio psicológico (extensível aos familiares) entrou desde cedo em funcionamento, e procurou-se combater o medo com formação. Mas ao medo havia também que juntar o efeito de ver os cadáveres a acumular diariamente e de gerir mortes e internamentos solitários, num contexto em que as visitas não são permitidas.
Ao nível da gestão, também neste hospital se sentiu o efeito do absentismo, provocado pela doença e pelo isolamento profilático. Sara Pereira conta que nunca se tinham mobilizado tantos recursos naquele hospital, pela necessidade de fechar alguns serviços e abrir outros, e de ter profissionais altamente qualificados para dar as respostas adequadas em cuidados intensivos.
Apesar das dificuldades, o hospital foi premiado pela International Hospital Federation, através da iniciativa Call of Duty for COVID-19, pelo Centro de Acolhimento de Doentes em Convalescença (CADCOZ), uma estrutura que resultou da articulação entre o hospital, a Câmara Municipal, o ACES Feira/Arouca, a Segurança Social e a Proteção Civil e permitiu que doentes positivos seguissem para a casa Ozanam, em São João de Ver, e tivessem acompanhamento de profissionais 24 horas, libertando camas.
Filomena Cardoso, diretora de enfermagem do Centro Hospitalar Universitário de São João, compara esta vivência à de todas as catástrofes, e destaca a importância de três fatores: a existência de uma estratégia, a existência de planeamento e a existência de organização e liderança. Esses três fatores foram, por sua vez, decisivos para se encontrar respostas adequadas aos problemas com que a unidade era confrontada em termos de materiais e equipamentos, profissionais e doentes. A hospitalização domiciliária também ajudou a gerir a resposta, bem como as consultas telefónicas e as respostas que foram criadas na comunidade para acolher doentes positivos que não podiam ser recebidos pelas respetivas famílias por falta de condições. A Segurança Social e a Rede Nacional de Cuidados Continuados Integrados agilizaram respostas assim que os casos eram referenciados, permitindo libertar mais camas.
O papel da saúde pública
A experiência de Maria Manuela Ferreira tem menos pontos em comum com as anteriores. Enfermeira da Unidade de Saúde Pública do ACES do Baixo Vouga acompanhou o impacto do vírus na comunidade, com a particularidade de ter o concelho de Ovar, em estado de calamidade pública a partir de 17 de março de 2020, sob a sua supervisão.
Além de ter testemunhado o medo dos colegas, esta enfermeira deu conta também do medo sentido pela população, pelos profissionais das ERPI e por quem trabalhava na indústria, estes últimos sem experiência na gestão de riscos biológicos.
Os inquéritos epidemiológicos eram uma das atribuições da sua equipa, e só isso é um desafio, porque era preciso contar com falta de recursos humanos e informáticos (os dados eram inicialmente inseridos numa folha de excel; só mais tarde surgiria a ferramenta de gestão da vigilância Trace Covid-19) e com a dificuldade de obter respostas rigorosas, quer pela desvalorização de contactos quer pelo estigma associado a assumir esses contactos, que por vezes dissuadia as pessoas de os mencionar. Depois, confinar e isolar também não é tarefa fácil em famílias com crianças ou em casas sobrelotadas, como acontece em alojamentos de imigrantes, marcados pela carência económica. Houve necessidade de recorrer a parcerias. Identificados os casos, era preciso geri-los, informar as pessoas acerca das medidas de precaução e acompanhar.
Era preciso também apoiar as ERPI com formação sobre a utilização de EPI, com a elaboração de planos de contingência e até com a gestão de horários. As ERPI tiveram, de resto, um papel fundamental, com funcionários a cumprir isolamento nas instalações enquanto trabalhavam, garantindo que os idosos não ficavam sem cuidados. Na população idosa da sua área de influência, Maria Manuela Ferreira identifica agora outro problema: a fragilidade decorrente da situação de isolamento extremo em que as pessoas ficaram para serem protegidas do vírus.
Os Cuidados de Saúde Primários tiveram um papel importante na gestão de todo este processo, dando apoio, por exemplo, a agrupamentos escolares, onde era necessário verificar condições de reabertura após o primeiro encerramento, dar formação a pessoal docente e não docente sobre colocação de máscaras e dar apoio na gestão dos casos positivos e dos contactos.
As autarquias proporcionaram reuniões semanais com o envolvimento de bombeiros, GNR ou ERPI, que serviam para debater os problemas dos concelhos e apresentar dados epidemiológicos, mas a enfermeira reconhece a dificuldade de gerir a pressão do poder político, sobretudo em ano eleitoral. Tudo isto obrigou a uma grande isenção e ao foco no papel dos profissionais na sociedade e na orientação pela ciência.
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